１．口腔機能の低下
高齢者の口腔機能の特徴として、自浄作用、唾液免疫能および清掃能力の低下があげられます。口腔内では粘膜上皮と棲息する微生物の新陳代謝が活発に営まれており、口腔機能が低下するとこれらの老廃物が停滞して汚れた環境を形成します。この事は細菌学的にいろいろな弊害をもたらします。
２．細菌学的問題
１）正常細菌叢Normal flora
口腔内には約300種類の微生物（細菌・真菌）が常在菌として棲息しています。総称して口腔常在菌と呼ばれています。口腔常在菌の総数は健康者で約1,000億個、そのほとんどは口腔レンサ球菌と（口腔）ナイセリアです。どちらもほとんど病原性はなく正常細菌叢を形成します。
２）病的細菌叢Diseased flora
病気などで免疫能が低下している高齢者で口腔清掃が不良だと、正常細菌叢の主要構成細菌である口腔レンサ球菌と（口腔）ナイセリアが減少あるいは消失し、日和見感染症の原因となる弱毒性の病原性細菌が増殖して病的細菌叢が形成されます。ただし、これらの細菌は口腔内では病原性を発揮しません。口腔から肺組織などに迷入した時に病原性を発揮します。「異所性感染」と呼びます。高齢者で問題となるのは異所性感染によって発病する『誤嚥性肺炎』です。当院の研究では病的細菌叢も口腔ケアによって正常細菌叢に回復します。
３）口腔の病原性細菌
当院の実態調査でも数多くの病原性細菌が検出されています。検出率の高い順に示すと以下の通りです。
肺炎桿菌／黄色ブドウ球菌／エンテロバクタ／Ｂ群レンサ球菌
緑膿菌／アシネトバクタ／大腸菌／セラチア／Ｇ群レンサ球菌
プロテウス／肺炎球菌／インフルエンザ菌／ブランハメラ
この他、真菌の一種であるカンジダ菌 Candidaも多く検出されます。
４）菌交代現象と院内感染
細菌叢の変化には主に二つの要素が考えられます。ひとつは常在菌による菌交代現象です。体調の変化（免疫能の変化）、口腔環境の変化あるいは抗生剤の使用などが原因となります。口腔ケアによる正常細菌叢の回復も菌交代現象のひとつです。
もうひとつの要素は院内感染です。スタッフの手指を介して間接接触感染した病原性細菌やカンジダ菌は条件が整えば口腔内に定着します。口腔ケアの実施にあたっては自分たちが「院内感染の媒体となりうる」という認識のもと手指の消毒および正しい義歯の取り扱いが必要です。そしてグローブの着用は必須です。
３．誤嚥性肺炎 （嚥下性肺炎）
１）高齢者の死亡原因と肺炎
高齢者の死亡原因の第１位は肺炎です。その中でも誤嚥性肺炎の占める割合は高く、これは口腔ケアに携わるものとして重大に受け止めなければならない問題です。というのは、誤嚥性肺炎もたかが日和見感染症なわけで、ということは予防可能な疾患だと言うことです。脳卒中などの重大疾患を克服しながら、予防可能な疾患が死因というのは皮肉な事実です。
２）不顕性誤嚥
ＡＤＬの低い高齢者では就寝中の咳反射と嚥下反射がともに低下しており、口腔細菌の不顕性誤嚥が起きます。免疫力の著しく低下した宿主（易感染者compromised host）では、誤嚥された細菌は肺組織の中で増殖し肺炎を発病させるのです。研究によれば高齢者の睡眠中約70％に唾液の不顕性誤嚥が認められたということです。
３）誤嚥性肺炎の原因菌
誤嚥性肺炎の原因菌として特に嫌気性菌が多く報告されています。口腔は嫌気的環境（低酸素分圧の環境）が多く存在する器官です。最も嫌気的環境を形成するのは歯牙と歯肉の接合部に存在する「歯肉溝」です。健康な若年者の歯肉溝は1㎜程度の隙間ですが、歯周病ではさらに深部へ5～10㎜にも達する「歯周ポケット」を形成します。次に嫌気的環境を形成する部位は舌の表面（舌背部）です。この部位には絨毯のような構造で糸状乳頭や茸状乳頭などの舌乳頭が存在します。各乳頭間ではもともと酸素分圧が低いことに加え、表層の好気性菌が酸素を消費するため深部ではさらに低酸素状態となります。この他、粘膜表面のわずかな「くぼみ」も嫌気的環境を形成します。さらに、口腔清掃不良で剥離した粘膜上皮が除去されなければ、粘膜表層はほとんど全面嫌気的環境となります。
歯周病原菌を中心とした嫌気性菌以外にも多くの口腔常在菌が誤嚥性肺炎の原因となります。もともと口腔内には弱毒性の病原性を有するいわゆる日和見感染菌が常在菌として多く存在し、前述のごとく不顕性誤嚥によって肺炎を起こし得ます。また、院内感染菌として黄色ブドウ球菌、腸内細菌あるいは緑膿菌等もいったん口腔内で増殖して誤嚥性肺炎の原因となります。
強調したいのは、誤嚥性肺炎は「予防可能な疾患」だということです。『口腔ケアすなわち誤嚥性肺炎の予防』という気持ちで取り組んでください。
４）誤嚥性肺炎の問題点
誤嚥性肺炎は通常の肺炎と違って発症が定かではないという困った特徴があります。せいぜいＡＤＬの低下とＸ線写真で所見が認められる程度で、重症化してから発熱などの肺炎症状が現れてきます。このことが死亡率の高い原因と思われます。予防が大切です。
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